ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Δρ ΘΩΜΑΣ ΠΑΤΕΡΑΚΗΣ MD, PhD
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ - ΟΖΟΙ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ - ΚΥΗΣΗ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ - ΣΕΛΗΝΙΟ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ - ΒΙΤΑΜΙΝΗ D
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ
ΣΔ: ΟΡΙΣΜΟΣ & ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
ΣΔ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
ΣΔ: ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ
ΣΔ: ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
ΣΔ: ΣΤΟΧΟΙ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
ΣΔ: ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
ΣΔ: ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ
ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ
ΑΣΒΕΣΤΙΟ: ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΒΙΤΑΜΙΝΗ D
ΒΙΤΑΜΙΝΗ D και ΣΔ
ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ: ΑΠΟΣΥΡΣΗ
ΓΥΝΑΙΚΟΜΑΣΤΙΑ
ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ
ΛΙΠΙΔΙΑ: ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ
ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ
ΥΠΕΡΦΕΡΡΙΤΙΝΑΙΜΙΑ
ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ (ΑΝΔΡΑΣ)
ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ: ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ


 

Η παρακολούθηση των ασθενών που λαμβάνουν υποκατάσταση με θυροξίνη λόγω πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού (η βλάβη αφορά τον θυρεοειδή) γίνεται προσδιορίζοντας την TSH και την FT4, ενώ σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό (υποφυσιακής ή υποθαλαμικής αιτιολογίας) μόνο η FT4.

Η αιμοληψία θα πρέπει να γίνεται χωρίς ο ασθενής να έχει λάβει την πρωινή δόση θυροξίνης διότι σε διαφορετική περίπτωση υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η FT4 να βρεθεί έως και 20% αυξημένη.
Τα επίπεδα της TSH δεν είναι σταθερά κατά την διάρκεια της ημέρας και μάλιστα η διακύμανση των τιμών μπορεί να φτάσει και το 40%!! μέσα στην ίδια μέρα στον ίδιο ασθενή. Κατά κανόνα τα επίπεδα της TSH τείνουν να είναι πιο χαμηλά τις απογευματινές ώρες και πιο ψηλά το βράδυ πριν τον ύπνο. 


Αν και το “ιδανικό” θα ήταν η θυροξίνη να λαμβάνεται 1 ώρα πριν το πρωινό γεύμα, εν τούτοις για λόγους που έχουν να κάνουν με την συμμόρφωση των ασθενών (δύσκολο στην πράξη να τηρηθεί) δεχόμαστε και την μισή ώρα ως επαρκή χρόνο για την απορρόφηση της θυροξίνης. Εναλλακτικά λήψη της θυροξίνης θα μπορούσε να γίνει και πριν τον ύπνο, αλλά αφού έχουν περάσει τουλάχιστον 4 ώρες από το βραδινό γεύμα.

Για πιο εκτενή ενημέρωση (αφορά μόνο ιατρούς) δείτε και την κάτωθι βιβλιογραφία:

  Ain KB et al. 1993 Thyroid hormone levels affected by time of blood sampling in thyroxine-treated patients. Thyroid 3(2): 81-85

   Caron PJ et al. 1986 Deficient nocturnal surge of thyrotropin in central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 62(5): 960-964

   Karmisholt J et al. 2008 Variation in thyroid function tests in patients with stable untreated subclinical hypothyroidism. Thyroid 18(3): 303-308

   Bolk N, et al. 2010 Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blindcrossover trial. Arch Intern Med. 170:1996-2003



Παράγοντες και ουσίες που επηρεάζουν την απορρόφηση
 
της θυροξίνης και δεν πρέπει να λαμβάνονται ταυτόχρονα 

  Τροφή (οτιδήποτε)
  Καφές
  Σόγια
  Σίδηρος
  Ασβέστιο
  Ραλοξιφαίνη
  Ορλιστάτη
  Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων
  Διφωσφονικά
  Σιπροφλοξασίνη
  Δεσμευτικά Η2 υποδοχέων
  Σουκραλφάτη
  Δεσμευτικά των χολικών οξέων
  Δεσμευτικά του φωσφόρου
  Kayexelate
  Ενεργός άνθρακας



Ανθεκτικός στην υποκατάσταση με λεβοθυροξίνη υποθυρεοειδισμός

 

Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός θεωρείται ότι είναι ανθεκτικός στην από του στόματος χορήγηση θυροξίνης (υποκατάσταση) όταν υπάρχουν: 1. Επίπεδα ορμόνης TSH > 4,5 mU / L μετά από διάστημα 6 εβδομάδων από την τελευταία αύξηση της δόσης υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη ή / και 2. Μη άμβλυνση των συμπτωμάτων του υποθυρεοειδισμού παρά τις αυξημένες δόσεις λεβοθυροξίνης > 1,9 μg / kg ημερησίως.

 

Αιτίες υποθυρεοειδισμού με ανθεκτικότητα στη θεραπεία

 

1. Μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα (βιοδιαθεσιμότητα ονομάζεται το ποσοστό της δόσης ενός φαρμάκου που τελικώς θα εισέλθει στη συστηματική κυκλοφορία. Η έννοια αυτή έχει σημασία κυρίως για όσα φάρμακα χορηγούνται από το στόμα)

 

2. Κακή συμμόρφωση του ασθενή στην θεραπεία (πχ ταυτόχρονη λήψη καφέ ή / και τροφής ή ταυτόχρονη λήψη και άλλων φαρμάκων, ιδίως αναστολέων αντλίας πρωτονίων) ή κακή αποθήκευση των δισκίων

 

3. Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (H. pylori) Υπολογίζεται ότι το 50% του πληθυσμού σε παγκόσμια κλίμακα έχει λοίμωξη από H. pylori

 

4. Δυσαπορρόφηση της λεβοθυροξίνης (σύνδρομο βραχέος εντέρου, δυσανεξία στην λακτόζη, κοιλιοκάκη, γνωστή και ως «εντεροπάθεια από γλουτένη», φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου όπως η νόσος Crohn και η Ελκώδης Κολίτιδα 

 

5. Αυξημένες ανάγκες για λεβοθυροξίνη (πχ εγκυμοσύνη, αύξηση βάρους)

 

6. Άλλοι παράγοντες που μπορούν να επιρεάσουν τα επίπεδα TSH του αίματος (Νόσος Addison, βλάβη στον άξονα Υ-Υ-Θ)

 

Προτεινόμενες λύσεις


1. Είμαστε όσον το δυνατό σίγουροι (εμπιστοσύνη) για το εργαστήριο που μετράει τις ορμόνες. Να θυμάστε ότι λάθη κάνουμε όλοι.

2. Βεβαιωνόμαστε ότι τόσο η αποθήκευση των δισκίων λεβοθυροξίνης όσο και η λήψη τους γίνεται σωστά.

3. Μπορούμε να αλλάξουμε τα δισκία με άλλης εταιρείας.

4. Ελέγχουμε για πιθανή δυσαπορρόφηση (ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, δυσανεξία στην λακτόζη, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, κοιλιοκάκη)

5. Μπορούμε να διενεργήσουμε τεστ απορρόφησης λεβοθυροξίνης (μέτρηση TSH, FT4, FT3 στον ορό στα 0, 60 και 120 λεπτά μετά από χορήγηση 1000 mcg λεβοθυροξίνης από του στόματος)


Βιβλιογραφία

Ramadhan A, Tamilia M (2012) Treatment-refractory hypothyroidism. CMAJ 184:205–209

 

Centanni M, Benvenga S, Sachmechi I. Diagnosis and management of treatment-refractory hypothyroidism: an expert consensus report. J Endocrinol Invest. 2017 Dec;40(12):1289-1301 

 

Mamtha Balla, Ram M. Jhingan, and Daniel J. Rubin. Rapid Levothyroxine Absorption Testing: A Case Series of Nonadherent Patients. Int J Endocrinol Metab. 2015 Oct; 13(4): e31051

 


ΠΡΩΤΌΚΟΛΛΟ  ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ  ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ  ΘΥΡΟΞΙΝΗΣ

 

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ 2 ΩΡΕΣ

ΧΟΡΗΓΗΣΗ 1000μg θυροξίνης

Μέτρηση TSH 0΄ – 60΄ – 120΄ λεπτά

Μέτρηση FT4 0΄ – 30΄ – 45΄ – 60΄ – 120΄ λεπτά

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ 4 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ

ΧΟΡΗΓΗΣΗ θυροξίνης σε δόση με βάση τον τύπο 1,6μg/Kg/ημέρα για 4 εβδομάδες

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ TSH  και FT4  0 – 1 – 2 – 3 – 4 ώρες μετά  την λήψη της θυροξίνης

 

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ 5 ΗΜΕΡΕΣ

ΧΟΡΗΓΟΥΜΕ την δόση θυροξίνης που λαμβάνει ο ασθενής

ΜΕΤΡΑΜΕ TSH και FT4  - FT3 την πρώτη ημερά πριν την λήψη της θυροξίνης και την πέμπτη ημέρα 2 ώρες μετά την λήψη της θυροξίνης

 

Βιβλιογραφία

 

Khaled A, Sulaiman A, Seong K C, John H M. Thyroxine Absorption Test. Biomed J Sci &Tech Res 3(2) - 2018

 

Elmahi E, Vas P, Oyibo S (2013) Levothyroxine absorption testing: a 5-day (usual dose) test as an alternative to the 1-day (1000 [mu]g) test. Endocr Abstr 2013: 1-1

 

Balla M, Jhingan RM, Rubin DJ (2015) Rapid levothyroxine absorption testing: A case series of non adherent patients. Int J Endocrinol Metab 13(4): 13-16

 

Lewandowski KC, Dąbrowska K, Komorowska-Dudek I, Lewiński A (2015) A single bolus of high dose levothyroxine (L-T4) as a test in cases of suspected poor compliance to L-T4 therapy. Thyroid Res 8(1): 16

 

Walker JN, Shillo P, Ibbotson V, Vincent A, Karavitaki N, et al. (2015) A Thyroxine absorption test followed by weekly thyroxine administration: a method to assess non-adherence to treatment. Eur J Endocrinol 168(6): 913-917