Your browser version is outdated. We recommend that you update your browser to the latest version.
ΑΣΒΕΣΤΙΟ: ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

1.  ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ


Αιτιολογία


Υπερπαραθυρεοειδισμός
Θυρεοτοξίκωση 

Kοκκιωματώδεις νόσοι

Σαρκοείδωση

Φάρμακα (βιταμίνη D, θειαζίδες, λίθιο, οιστρογόνα, ανδρογόνα,  ταμοξιφαίνη, βιταμίνη Α) 

Ακινητοποίηση

Νεφρική ανεπάρκεια 

Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια (αιμοσυμπύκνωση)

Ολική παρεντερική διατροφή 

Φαιοχρωμοκύτωμα 

Βίπωμα 

Οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία 

Σύνδρομο γάλατος-αλκάλεος 


Κλινική εικόνα

Λιθίαση: Νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση, πολυουρία, πολυδιψία, ουραιμία 

Οστά: Ινώδης οστείτις, οστικές κύστεις, οστεοπόρωση οστεομαλακία αρθρίτις

Ψυχισμός: Λήθαργος, κόπωση, κατάθλιψη, απώλεια μνήμης, ψύχωση - παράνοια,
                 αλλαγή προσωπικότητας, νεύρωση, σύγχυση, κώμα

Γαστρεντερικό:  Δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, ναυτία, έμετοι, πεπτικό έλκος, παγκρεατίτιδα

Διάφορα: Μυική αδυναμία, κερατίτις, κνησμός

Καρδιαγγειακό: βραδυκαρδία, βράχυνση του QT, υπέρταση 

 

Διερεύνηση υπερασβεστιαιμίας

 

1. Μέτρηση ολικού ασβεστίου αίματος διορθωμένο ως προς την αλβουμίνη ή μέτρηση ιονισμένου ασβεστίου τουλάχιστον 2 φορές

2. Αν το ασβέστιο αίματος είναι αυξημένο τότε μέτρησε παραθορμόνη (intact PTH)

3Α. Αν η παραθορμόνη είναι αυξημένη τότε μέτρησε ασβέστιο ούρων 24ώρου

     Αν το ασβέστιο στα ούρα 24ώρου είναι > 200mg/24ώρες τότε η διάγνωση είναι πιθανότατα πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοεισμός. Επιπρόσθετα να γίνει και μέτρηση οστικής μάζας. Επόμενο βήμα είναι η απόφαση είτε για χειρουργείο ή για παρακολούθηση (με, ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή)

     Αν το ασβέστιο στα ούρα 24ώρου είναι < 100mg/24ώρες τότε πιθανότατα η διάγνωση είναι "οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία"

3Β. Αν η παραθορμόνη είναι χαμηλή (<20 pg/ml) τότε η διάγνωση είναι πιθανότατα "υπερασβεστιαιμία μη εξαρτώμενη από την παραθορμόνη"

     Προχώρα τότε σε μέτρηση PTHrp (parathyroid hormone-related peptide), 25D και 1,25D

     α) αυξημένη PTHrp --> προχώρα σε έλεγχο για κακοήθεια

     β) αυξημένη 1,25D --> προχώρα σε έλεγχο για σαρκοείδωση ή λέμφωμα

     γ) αυξημένη 25D --> έλεγξε για συμπληρώματα διατροφής, φάρμακα

     δ) φυσιολογικές PTHrp, D --> έλεγξε άλλα αίτια (TSH, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών αίματος, ούρων, βιταμίνη Α)

 

 

 



 

2.  ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

 

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: πρωτοπαθής βλάβη του παραθυρεοειδικού ιστού η οποία οδηγεί σε υψηλή έκκριση παραθορμόνης.

Αίτια:αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα

Εργαστηριακά ευρήματα: αυξημένο ασβέστιο ορού, ελαττωμένος φωσφόρος ορού ή στα κατώτερα φυσιολογικά όρια, αυξημένο ασβέστιο ούρων 24ώρου.

 

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: αντιρροπιστική αύξηση της παραθορμόνης στην υπασβεστιαιμία (χαμηλό ασβέστιο).

Αίτια:Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (↓ παραγωγή καλσιτριόλης, υπερφωσφαταιμία), ↓ πρόσληψη ασβεστίου, διαταραχές στην πρόσληψη ασβεστίου (έλλειψη βιταμίνης D, κοιλιοκάκη, παγκρεατική νόσος, βαριατρική χειρουργική), νεφρική απώλεια ασβεστίου (ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία, διουρητικά της αγκύλης), αναστολή της οστικής επαναρρόφησης (διφωσφονικά)

Εργαστηριακά ευρήματα: ασβέστιο ορού ελαττωμένο ή φυσιολογικό, αυξημένος φωσφόρος ορού, ελαττωμένο ή φυσιολογικό ασβέστιο ούρων 24ώρου.

 

Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: αναπτύσσεται αυτονομία των παραθυρεοειδών και υπερέκκριση παραθορμόνης μετά από μία παρατεταμένη περίοδο δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, όπως στις περιπτώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Εργαστηριακά ευρήματα: αυξημένο ασβέστιο και φωσφόρος ορού.


Βιβλιογραφία
 

1. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D'Amour P, Shoback DM, Thakker RV.Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop.        J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3570.

2. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP.A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med. 1999;341(17):1249.

3. Berger AD, Wu W, Eisner BH, Cooperberg MR, Duh QY, Stoller ML.Patients with primary hyperparathyroidism--why do some form stones? J Urol. 2009 May;181(5):2141-5.


ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ

 

1. Ασβέστιο, φωσφόρος, παραθορμόνη, αλβουμίνη, 25 (ΟΗ) D και κρεατινίνη ορού

*να γίνεται πάντα διόρθωση της τιμής του ασβεστίου ορού (mg/dl) ανάλογα με την τιμή αλβουμίνης ορού (mg/dl) σύμφωνα με τον τύπο:

ασβέστιο (διορθωμένο) = ασβέστιο (μετρούμενο) + 0,8 Χ (4 – αλβουμίνη)

 

2. Μέτρηση ασβεστίου ούρων 24ώρου

 

3. Μέτρηση κάθαρσης κρεατινίνης ορού (GFR)

 

4. Προσδιορισμός οστικής πυκνότητας (DEXA): σπονδυλική στήλη (ΟΜΣΣ), αυχένα μηριαίου

 

5. Διενέργεια υπερήχου τραχήλου: θυρεοειδούς - παραθυρεοειδών

 

6. Διενέργεια σπινθηρογραφήματος (sestamibi)

 

 

Διαγνωστική ακρίβεια των μεθόδων απεικόνισης Ευαισθησία %
Θετική προγνωστική αξία %
Sestamibi 71-79 72-95
Υπερηχογράφημα 64-91 83-96
Sestamibi-SPECT (single photon emission computed tomography) 70-81 91-95
4D-CT 83-95 88-99
MRI (μαγνητική τομογραφία)
40-85 Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία
MET-PET-CT scan (11C-methionine positron emission tomography - CT) 79-90 93-94

Βιβλιογραφία

  1. Cheung K, Wang TS, Farrokhyar F, et al. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol 2012; 19:577.
  2. Mihai R, Simon D, Hellman P. Imaging for primary hyperparathyroidism--an evidence-based analysis. Langenbecks Arch Surg 2009; 394:765.
  3. Weber T, Maier-Funk C, Ohlhauser D, et al. Accurate Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas With C-11 Methionine PET/CT. Ann Surg 2013; 257:1124.


 

Χειρουργική αντιμετώπιση ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Ποιοι ασθενείς?  Κριτήρια για παραθυρεοειδεκτομή

 

1. Ασβέστιο αίματος >1mg / dl από το ανώτερο φυσιολογικό όριο 

2. Μ.Ο.Π. (BMD με DXA)

3. Κάθαρση κρεατινίνης

4. Ασβέστιο ούρων 24ώρου >400mg/ημέρα

5. Νεφρολιθίαση

6. Ηλικία

 *Απαιτείται μόνο 1 κριτήριο για να συστήσουμε στον ασθενή παραθυρεοειδεκτομή

 


Βιβλιογραφία

Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement

from the Fourth International Workshop J Clin Endocrinol Metab 99: 3561–3569, 2014





3.  Νορμοασβεστιαιμικός Υπερπαραθυρεοειδισμός

 

Ο νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός (NPHPT) είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου που χαρακτηρίζεται από σταθερά φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου και από σταθερά αυξημένες τιμές παραθορμόνης (PTH). Η διάγνωση του NPHPT πρέπει να περιλαμβάνει μετρήσεις με φυσιολογικό ολικό ασβέστιο ορού (και ιονισμένο ασβέστιο) σε αρκετές μετρήσεις. Υπήρξαν πρόσφατες αναφορές ότι μεταξύ 4 και 10% των ασθενών με PHPT έχουν φυσιολογικό ασβέστιο στον ορό, αλλά αυξημένο ιονισμένο ασβέστιο και PTH, και ως εκ τούτου αυτοί οι ασθενείς δεν θα θεωρούνταν ότι είχαν NPHPT. Παρόλο που δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για να προσδιοριστεί ο χρόνος ή η συχνότητα της αιμοληψίας - δειγματοληψίας για τη διαπίστωση της διάγνωσης του NPHPT, προτείνεται ότι επίπεδα PTH πάνω από το ανώτερο όριο του φυσιολογικού εύρους θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε τουλάχιστον δύο επιπλέον περιπτώσεις κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 3-6 μηνών.


Είναι επίσης σημαντικό να αποκλειστούν διαταραχές που σχετίζονται με δευτεροπαθή αυξημένη PTH με φυσιολογικές συγκεντρώσεις ασβεστίου, όπως:

 

1) Ανεπάρκεια βιταμίνης D: ελάχιστο επίπεδο στόχου βιταμίνης 25 (OH) D πρέπει να είναι 50 nmol/L (20 ng/mL). Μπορεί να χρειαστούν 6 έως 12 μήνες για να μειωθεί η PTH με την αναπλήρωση της βιταμίνης  D.

2) χρόνια νεφρική νόσος: μελέτες δείχνουν ότι η PTH αρχίζει να αυξάνεται με την μείωση του δείκτη eGFR (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης)  

 

3) φάρμακα που είναι γνωστό ότι αυξάνουν την PTH: θειαζιδικά διουρητικά, διφωσφονικά, denosumab (οι συγκεντρώσεις PTH αυξάνονται για περίπου 3 μήνες του διαστήματος ένεσης 6 μηνών) και λίθιο. Ενώ τα πρώτα τρία φάρμακα προάγουν μια φυσιολογική αύξηση της συγκέντρωσης PTH, το τελευταίο μειώνει την ευαισθησία των παραθυρεοειδών αδένων στο κυκλοφορούν ασβέστιο και μπορεί επίσης να μειώσει την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα, οδηγώντας τελικά σε υπερπλασία των παραθυρεοειδών.

 

4) υπερασβεστουρία  

 

5) σύνδρομα δυσαπορρόφησης

 

Με το υπερηχογράφημα του τραχήλου  να χρησιμοποιείται σήμερα όλο και περισσότερο, είναι πιθανό ότι η NPHPT θα διαγιγνώσκεται όλο και συχνότερα. Για το λόγο αυτό ο NPHPT είναι μέρος του διαγνωστικού φάσματος του PHPT και πρέπει να διασφαλίσουμε τη σωστή διάγνωση και να παρακολουθούμε τη μέτρηση ασβεστίου στον ορό, επειδή αυτοί οι ασθενείς ενδέχεται να αναπτύξουν στο μέλλον υπερασβεστιαιμία.

 

Βιβλιογραφία

1. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D’Amour P, Shoback DM & Thakker RV. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop (in Eng). Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014: (99) 3570–79

2. Pawlowska M & Cusano NE An overview of normocalcemic primary hyperparathyroidism. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes, and Obesity 2015:(22) 413–21