Εισαγωγή
Η χρήση της διαγνωστικής απεικόνισης έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες 3 δεκαετίες, λόγω διαφόρων παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της τεχνολογικής προόδου στις μεθόδους απεικόνισης, της αυξανόμενης ευαισθητοποίησης για την προληπτική φροντίδα, του αυξανόμενου αριθμού διαγνωστικών κέντρων απεικόνισης και του αυξανόμενου επιπολασμού χρόνιων ασθενειών που οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στη γήρανση του πληθυσμού. Όλα τα ανωτέρω έχουν οδηγήσει στην αυξημένη ανακάλυψη απροσδόκητων παθολογικών ευρημάτων. Ένα από τα πιο συνηθισμένα απροσδόκητα ευρήματα που αποκαλύπτονται από αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία ή υπερηχογραφία είναι μια τυχαία επινεφριδιακή μάζα (τυχαιώματα επινεφριδίων). Η παρουσία όγκων των επινεφριδίων αυξήθηκε 10 φορές τις τελευταίες 2 δεκαετίες. Το μεγαλύτερο μέρος της αύξησης της επίπτωσης οφειλόταν στη συχνότερη ανακάλυψη μικρότερων αδενωμάτων των επινεφριδίων σε ηλικιωμένους ενήλικες ηλικίας >65 ετών, ενώ ο αριθμός των μεγάλων και κακοήθων όγκων παρέμεινε ο ίδιος.
Ορισμός
Ο όρος "τυχαίωμα" επινοήθηκε το 1982 από τους Geelhoed και Druy, οι οποίοι αναγνώρισαν ότι με την έλευση της βελτιωμένης ανάλυσης των ακτινολογικών τεχνικών οι κλινικοί γιατροί αντιμετώπισαν το άγνωστο δίλημμα της έγκαιρης διάγνωσης μιας ασυμπτωματικής επινεφριδιακής μάζας. Ένα επινεφριδιακό τυχαίωμα ορίζεται ως μια κλινικά μη εμφανιζόμενη μάζα επινεφριδίων με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm που ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια απεικόνισης που εκτελείται για λόγους άλλους πέρα από την υποψία για βλάβη των επινεφριδίων. Τα επινεφριδιακά τυχαιώματα αυξάνονται σε συχνότητα με την ηλικία: είναι όχι συχνά σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 30 ετών (0,2%) σε σύγκριση με ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών (7%). Ο επιπολασμός κυμαίνεται από 4% έως 10% σε ακτινολογικές μελέτες. Είναι ελαφρώς συχνότερα στις γυναίκες, με προτίμηση (μικρή) την δεξιά πλευρά. Στο 10-15% των περιπτώσεων τα τυχαιώματα είναι αμφοτερόπλευρα.
Αντιμετώπιση
Οι όγκοι των επινεφριδίων μπορούν να χωριστούν σε 5 κατηγορίες:
(1) αδενώματα των επινεφριδίων και οζώδης υπερπλασία
(2) άλλες καλοήθεις αλλοιώσεις (μυελολιπώματα, κύστεις, αιματώματα, άλλα)
(3) καρκινώματα του φλοιού των επινεφριδίων
(4) άλλοι κακοήθεις όγκοι (μεταστάσεις, σαρκώματα, λέμφωμα)
(5) φαιοχρωμοκυττώματα
Οι 2 πρώτες ερωτήσεις που πρέπει να απαντήσει ο ενδοκρινολόγος είναι:
Είναι κακοήθης;
Είναι ορμονικά ενεργό;
Η διάκριση της αιτιολογίας της επινεφριδιακής μάζας, μεταξύ καλοηθών αδενωμάτων, τα οποία είναι αρκετά συχνά στον γενικό πληθυσμό, και κακοήθων καρκινωμάτων με θλιβερή πρόγνωση είναι συχνά ανέφικτη. Ακόμη και μετά την παθολογοανατομική ανάλυση, η διάγνωση των καρκινωμάτων του φλοιού των επινεφριδίων δεν είναι πάντα απλή και αποτελεί μεγάλη πρόκληση για έμπειρες και διεπιστημονικές ομάδες εμπειρογνωμόνων. Καμία μεμονωμένη μέθοδος απεικόνισης, ορμονική επεξεργασία ή ανοσοϊστοχημική επισήμανση δεν μπορεί να αποδείξει οριστικά τη διάγνωση του καρκινώματος του φλοιού των επινεφριδίων.
Μόνο το μέγεθος θεωρείται αναξιόπιστο για να χρησιμοποιηθεί μόνο του ως κριτήριο κακοήθειας. Ωστόσο, τα αδενώματα αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία των μαζών που μετρούν λιγότερο από 4 cm, ενώ αντιπροσωπεύουν μόνο το 18% των μαζών άνω των 6 cm. Αντίθετα, τα καρκινώματα του φλοιού των επινεφριδίων αντιπροσωπεύουν το 2% όλων των μαζών με διάμετρο μικρότερη από 4 cm, το 6% των μαζών που μετρούν μεταξύ 4 και 6 cm και το 25% των μαζών που είναι μεγαλύτερες από 6 cm. Τα διαγνωστικά χαρακτηριστικά απεικόνισης της καλοήθειας των μαζών των επινεφριδίων περιλαμβάνουν την παρουσία λίπους, εξασθένηση CT ≤10 μονάδες Hounsfield (HU), απώλεια έντασης σήματος στη μαγνητική τομογραφία μεταξύ εικόνων κλίσης-ηχούς σε φάση και αντίθετης φάσης T1· και έλλειψη βελτίωσης (αλλαγή <10 HU μεταξύ απεικόνισης πριν και μετά τη σύσπαση), για παράδειγμα σε κύστη ή αιμορραγία.
Βιοδείκτες στο καρκίνωμα του φλοιού των επινεφριδίων
DHEA-S
17-OH Προγεστερόνη
Ανδροστενεδιόνη
Τεστοστερόνη (μόνο στις γυναίκες)
17-β-οιστραδιόλη (μόνο σε άνδρες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες)
11-δεοξυκορτιζόλη στο αίμα
Όλοι οι ασθενείς με επινεφριδιακό τυχαίωμα θα πρέπει να αξιολογούνται κλινικά για σημεία συμβατά με την παρουσία λειτουργικά ενεργής επινεφριδιακής μάζας συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης, της υποκαλιαιμίας, του σακχαρώδους διαβήτη, των ασυμπτωματικών σπονδυλικών καταγμάτων, καθώς και της υπερτρίχωσης, της αρρενοποίησης ή της γυναικομαστίας. Επιπλέον, είναι σημαντικό να δοθεί προσοχή σε άλλα σημεία, όπως οι εύκολοι μώλωπες, η εγγύς μυοπάθεια, η πληθώρα του προσώπου και οι ραβδώσεις, τα οποία είναι τα χαρακτηριστικά που διακρίνουν καλύτερα το σύνδρομο Cushing.
Εργαστηριακές εξετάσεις για τον εντοπισμό λειτουργικά ενεργών επινεφριδίων
1-mg DST
Λόγω της ευκολίας, η ολονύκτια δοκιμή καταστολής είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη δοκιμή διαλογής. Δεξαμεθαζόνη 1 mg χορηγείται από του στόματος μεταξύ 11μμ και τα μεσάνυχτα. Τα επίπεδα κορτιζόλης στον ορό προσδιορίζονται το επόμενο πρωί μεταξύ 8 και 9 π.μ.
Μη φυσιολογικό αποτέλεσμα: κορτιζόλη ορού >1,8 mcg/dL.
Οι κατευθυντήριες γραμμές ESE-ENSAT (European Society ofEndocrine Surgeons and European Network for the Study ofAdrenal Tumours για τα επινεφριδιακά τυχαιώματα ορίζουν την ήπια αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης ως «πιθανή» όταν η κορτιζόλη Ορού DST 1 mg είναι 1,8-5,0 mcg/dL και «επιβεβαιωμένη» όταν η κορτιζόλη Ορού DST 1 mg είναι >5,0 mcg/dL.
Πιθανές αιτίες ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων:
• Από του στόματος οιστρογόνα • Υπεργλυκαιμία • Αλκοολισμός • Ψυχιατρικές διαταραχές • Νοσογόνος παχυσαρκία • Χρόνια ενεργή ηπατίτιδα • Νεφρική ανεπάρκεια• Μεγαλύτερη ηλικία• Άνοια
Κορτιζόλη ούρων 24ώρου
μέτρηση των μετανεφρινών στα ούρα 24ώρου (νορμετανεφρίνη και μετανεφρίνη)
αλδοστερόνη / δραστικότητα ρενίνης
Διαχείριση μη λειτουργικών καλοηθών μαζών επινεφριδίων: Είναι απαραίτητη η παρακολούθηση με CT / MRI;
Οι κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοκρινολογίας συμβουλεύουν κατά της επαναλαμβανόμενης απεικόνισης σε ομοιογενή επινεφριδιακά τυχαιώματα <4 cm με μη ενισχυμένη εξασθένηση του όγκου CT του HU ≤10. Στην περίπτωση μη λειτουργικού μικρού επινεφριδιακού τυχαιώματος φτωχού σε λιπίδια, απαιτείται πρόσθετος έλεγχος με απεικόνιση σε 3 έως 12 μήνες. Μια άλλη κατηγορία επινεφριδιακών τυχαιωμάτων που μπορεί να ωφεληθούν από την επαναλαμβανόμενη απεικόνιση είναι τα μεγαλύτερα μυελολιπώματα τα οποία τείνουν να αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου και ενέχουν μικρό κίνδυνο συμπιεστικών συμπτωμάτων και αιμορραγίας όταν η μέγιστη διάμετρος υπερβαίνει τα 6 cm.
Διαχείριση μη λειτουργικών καλοηθών μαζών επινεφριδίων: Είναι απαραίτητη η κλινική και ορμονική παρακολούθηση;
Ο κίνδυνος ανάπτυξης περίσσειας ορμονών σε ασθενείς που αρχικά διαγνώστηκαν με μη λειτουργικό αδένωμα των επινεφριδίων κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρακολούθησης είναι πολύ χαμηλός (<0,1%). Υπάρχει μόνο μικρός κίνδυνος κάποια επινεφριδιακά τυχαιώματα να εμφανίσουν ήπια αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης. Για το λόγο αυτό θα ήταν χρήσιμο να επαναληφθεί σε 12 μήνες η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Κατά τα άλλα, δεν υπάρχει λόγος να επαναλαμβάνεται η ορμονική διερεύνηση σε ασθενείς με μη λειτουργικό επινεφριδιακό τυχαίωμα. Εξαίρεση αποτελεί η έναρξη ή επιδείνωση μιας συννοσηρότητας που ενδεχομένως συνδέεται με περίσσεια κορτιζόλης ή νέα ανεξήγητη υποκαλιαιμία που πιθανώς υποδεικνύει προηγούμενο μη αναγνωρισμένο πρωτοπαθή αλδοστερονισμό.
Χειρουργική θεραπεία
Η θεραπεία για έναν ορμονικά ενεργό όγκο των επινεφριδίων είναι χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία για μια κακοήθεια εξαρτάται από τον τύπο του κυττάρου, εξάπλωση, και τη θέση του πρωτογενούς όγκου. Καμία τυχαιοποιημένη μελέτη δεν έχει συγκρίνει τη λαπαροτομία έναντι της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής. Ωστόσο, η κοιλιακή λαπαροτομία προτιμάται για αμφοτερόπλευρη νόσο, μεγάλες μάζες (>10 cm), πιθανή κακοήθη νόσο και φαιοχρωμοκύτωμα.
Βιβλιογραφία
1. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34
2. Geelhoed GW, Druy EM. Management of the adrenal “incidentaloma”. Surgery. 1982;92(5):866-874
3. Ebbehoj A, Li D, Kaur RJ, et al.. Epidemiology of adrenal tumors in Olmsted County, Minnesota, USA: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(11):894-902
4. Expert Panel on Urological Imaging; Mody, R.N.; Remer, E.M.; Nikolaidis, P.; Khatri, G.; Dogra, V.S.; Ganeshan, D.; Gore, J.L.; Gupta, R.T.; Heilbrun, M.E.; et al. ACR Appropriateness Criteria(R) Adrenal Mass Evaluation: 2021 Update. J. Am. Coll. Radiol. 2021, 18, S251–S267
5. Maja Mizdrak,Tina Tičinović Kurir, and Joško Božić. The Role of Biomarkers in Adrenocortical Carcinoma: A Review of Current Evidence and Future Perspectives. Biomedicines. 2021 Feb; 9(2): 174
6. Mark Sherlock, Andrew Scarsbrook, Afroze Abbas, Sheila Fraser, Padiporn Limumpornpetch, Rosemary Dineen, and Paul M Stewart. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020 Dec; 41(6): 775–820
7. Irina Bancos and Alessandro Prete. Approach to the patient with Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Nov; 106(11): 3331–3353
8. F. Ceccato, M. Barbot, C. Scaroni, M. Boscaro. Frequently asked questions and answers (if any) in patients with adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation (2021) 44:2749–2763
9. Stella Bernardi, Veronica Calabrò, Marco Cavallaro, Sara Lovriha, Rita Eramo, Bruno Fabris, Nicolò de Manzini and Chiara Dobrinja. Is the Adrenal Incidentaloma Functionally Active? An Approach-To-The-Patient-Based Review. J. Clin. Med. 2022, 11, 4064