ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Η νοσολογική οντότητα που ονομάζεται σήμερα «Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών» (PolyCystic Ovary Syndrome: PCOS) περιγράφτηκε για πρώτη φορά το 1935 από τους Stein και Leventhal. Αυτοί οι δύο ερευνητές ανέφεραν περιπτώσεις γυναικών που παρουσίαζαν την κλινική τριάδα της αραιομηνόρροιας-αμηνόρροιας, του δασυτριχισμού και της παχυσαρκίας και είχαν διογκωμένες ωοθήκες.
Η πρώτη ανακάλυψη σχετικά με τις ορμονικές διαταραχές του συνδρόμου σημειώθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1950 όταν ανιχνεύθηκαν αυξημένα επίπεδα LΗ στα ούρα ασθενών. Χαρακτηριστικές διαταραχές της έκκρισης των γοναδοτροπινών, όπως η αύξηση των εκκριτικών ώσεων της LΗ και η αυξημένη ευαισθησία των γοναδοτρόφων κυττάρων της υπόφυσης στην GnRH, περιγράφτηκαν στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Στα μετέπειτα χρόνια έγινε σαφές ότι η αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων είναι ένα κύριο γνώρισμα του συνδρόμου.
Μόλις την δεκαετία 1980-90 έγινε αποδεκτό ότι οι διαταραχές του μεταβολισμού μπορούν να αποτελούν ένα γνώρισμα του συνδρόμου. Εκτεταμένες μελέτες τεκμηρίωσαν την άποψη ότι η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια του συνδρόμου και ότι οι γυναίκες με ΣΠΩ διατρέχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο να νοσήσουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
Τις δύο τελευταίες δεκαετίες οι διάφορες ερευνητικές προσεγγίσεις προσπαθούν να καθορίσουν μια συγκεκριμένη γενετική αιτία για το σύνδρομο χωρίς όμως μέχρι σήμερα οι μελέτες αυτές- αν και έχουν οδηγήσει στην ανίχνευση κάποιων γενετικών διαταραχών- να αναδεικνύουν μια σχέση αιτίας- αιτιατού. Η τρέχουσα αντίληψη για την αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου προτείνει ότι πρόκειται για μια πολυγονιδιακή διαταραχή.
ΟΡΙΣΜΟΣ
Δεν υπάρχει ομοφωνία για τον κλινικό ορισμό του ΣΠΩ, δεδομένου ότι δεν υφίσταται κάποιος σταθερός κλινικός δείκτης ή φαινότυπος, που να παρατηρείται μόνο στο σύνδρομο αυτό και να το διακρίνει από τις άλλες μορφές υπερανδρογοναιμίας. Μέχρι πρόσφατα οι περισσότεροι συγγραφείς για τον ορισμό του ΣΠΩ χρησιμοποιούσαν τα κριτήρια που δόθηκαν στο συνέδριο του National Institute ofChildHealthandHumanDevelopment (NICHD) το 1990. Σύμφωνα με τα κριτήρια αυτά, το ΣΠΩ χαρακτηρίζεται από ανωοθυλακιορρηξία και υπερανδρογοναιμία αφού αποκλεισθούν τα γνωστά αίτια υπερανδρογοναιμίας: η μη κλασσική συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων, το σύνδρομο Cushing, η υπερπρολακτιναιμία, η θυρεοειδική δυσλειτουργία και οι αρρενοποιητικοί όγκοι των ωοθηκών και των επινεφριδίων. Τα ανωτέρω ορίζονταν ως αναγκαία κριτήρια ενώ η αντίσταση στην ινσουλίνη, ο υψηλός λόγος LH προς FSH και τα υπερηχογραφικά ευρήματα από τις ωοθήκες ως πιθανά κριτήρια. Πρόσφατα στο Rotterdam αναθεώρησαν τα κριτήρια του ΣΠΩ, προτείνοντας ότι το σύνδρομο μπορεί να εντοπιστεί με τον προσδιορισμό δύο τουλάχιστον από τα εξής: α) ολιγο-ανωοθυλακιορρηξία ή ανωορρηξία (που εκδηλώνονται συνήθως με αραιομηνόρροια ή αμηνόρροια), β) υψηλά επίπεδα κυκλοφορούντων ανδρογόνων ή κλινικές εκδηλώσεις υπερανδρογοναιμίας, γ) πολυκυστικές ωοθήκες όπως καθορίζονται από το υπερηχογράφημα, αφού αποκλειστούν άλλες νοσολογικές καταστάσεις που προκαλούν διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου και υπερανδρογοναιμία.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ H εκτίμηση της συχνότητας του συνδρόμου είναι δύσκολη εξαιτίας της έλλειψης παγκοσμίως αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων. Ως εκ τούτου και οι εκτιμήσεις σχετικά με τον επιπολασμό του ΣΠΩ είναι περιορισμένες. Η πρώτη μελέτη που ανέδειξε τον πραγματικό επιπολασμό του ΣΠΩ διεθνώς πραγματοποιήθηκε σε ένα κλειστό πληθυσμό, στη νήσο της Λέσβου το 1999, όπου σε 192 γυναίκες που στρατολογήθηκαν μέσω προσφοράς για δωρεάν ιατρική εξέταση, διαπιστώθηκε επιπολασμός 6.77% του ΣΠΩ.
Στη Μαδρίτη (Ισπανία), ο επιπολασμός του ΣΠΩ ήταν 6.5% μεταξύ 154 λευκών γυναικών που προσήλθαν σε τμήμα αιμοδοσίας, το 2000.
Οι Knochenhauer και συν. μελέτησαν τον επιπολασμό του ΣΠΩ σε 277 γυναίκες στις Νοτιοανατολικές πολιτείες των ΗΠΑ και βρήκαν τιμές ίσες με 4,7% για τις λευκές και 3,4% για τις μαύρες γυναίκες. Το πιθανό εύρος του επιπολασμού του ΣΠΩ καθορίστηκε από 3,5 έως 11,2%. Ωστόσο τα ποσοστά αυτά αμφισβητήθηκαν και αναθεωρήθηκαν από τους ίδιους συγγραφείς που επανέλαβαν τη μελέτη σε 400 γυναίκες (από 18 έως 45 ετών) υπαλλήλους του πανεπιστημίου της Αλαμπάμα (τυχαίο δείγμα) διαπίστωσαν επιπολασμό 6,6%, παρόμοιο με εκείνο της Λέσβου και της Μαδρίτης.
Φαίνεται τελικά από τις μέχρι τώρα μελέτες ότι ο επιπολασμός του συνδρόμου υπερβαίνει το 6%. Αξίζει να σημειωθεί πάντως είναι ότι αν και το ΣΠΩ είναι μια ετερογενής πολυπαραγοντική διαταραχή, η ομοφωνία όσον αφορά τα κριτήρια προσδιορισμού του ακόμα και σε πληθυσμούς με διαφορετικούς γονότυπους και φαινοτύπους, δίνει παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά τον επιπολασμό.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ – ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Πρόκειται για ετερογενές σύνδρομο και στην παθογένεια του, η οποία παραμένει αντικείμενο συνεχούς μελέτης, περιλαμβάνονται ορμονικές, μεταβολικές και γενετικές διαταραχές. Τα μορφολογικά και ιστολογικά ευρήματα των ωοθηκών (πεπαχυσμένος ινώδης χιτώνας, υπερπλασία της εσωτερικής θήκης- στρώμα- πολλαπλά υποκάψια ωοθυλάκια σε ποικίλα στάδια ατρησίας) συνδέθηκαν με ένα ευρύ φάσμα βιοχημικών και κλινικών ευρημάτων, τα οποία μεταγενέστερα οδήγησαν στην καθιέρωση του όρου "Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών" (ΣΠΩ).
Αντιφατικό παραμένει το γεγονός κατά πόσο το σύνδρομο, αντιπροσωπεύει μια μόνο διαταραχή ή περισσότερες, διότι τα κλινικά και βιοχημικά του χαρακτηριστικά, είναι ετερογενή. Τα κλινικά γνωρίσματα, τα οποία επικρατούν, είναι εκείνα της υπερανδρoγoναιμίας (υπερτρίχωση, ακμή, ανδροειδής αλωπεκία) και συνήθως συνοδεύονται από αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων και LΗ, ενώ οι συγκεντρώσεις της FSH είναι φυσιολογικές ή χαμηλές.
α) Θεωρίες – «υποθέσεις» για την ερμηνεία του ΣΠΩ Ο ακριβής μηχανισμός των βιοχημικών διαταραχών, που προκαλούν τις κλινικές εκδηλώσεις δεν είναι γνωστός και έχουν διατυπωθεί τρεις υποθέσεις, οι οποίες προσπαθούν να ερμηνεύσουν τα εργαστηριακά ευρήματα, χωρίς υποχρεωτικά να αποκλείουν η μία την άλλη. 1. Η υπόθεση της LΗ: Μία πρωτοπαθής νευροενδοκρινική διαταραχή προκαλεί την αυξημένη σφυγμική έκκριση της LH, με αποτέλεσμα τη διέγερση της υπερπαραγωγής ανδρογόνων από τις ωοθήκες και την ανωοθυλακιορρηξία. 2. Η υπόθεση της ινσουλίνης: Μια ειδική βλάβη στη δράση της ινσουλίνης στο μετά τον υποδοχέα της επίπεδο, στους ινσουλινοευαίσθητους ιστούς προκαλεί υπερινσουλιναιμία, η οποία διεγείρει την παραγωγή ανδρογόνων από τα κύτταρα της θήκης των πολυκυστικών ωοθηκών και είναι πιθανόν να συμβάλει στην ανωοθυλακιορρηξία. 3. Η υπόθεση της ωοθήκης: Πρωτοπαθής βλάβη της στεροειδογένεσης καταλήγει σε υπερβολική έκκριση ανδρογόνων και ανωθυλακιορρηξία.
β) Γενετική Προδιάθεση Το γενετικό υπόβαθρο του συνδρόμου παραμένει αντιφατικό, δεδομένου ότι πρόκειται για διαταραχή η οποία επηρεάζει γυναίκες στην αναπαραγωγική ηλικία και δεν έχει ξεκάθαρα περιγραφεί κανένας φαινότυπος άρρενος. Μελέτες διαχωρισμού σε διάφορες οικογένειες, υποστηρίζουν ότι πρόκειται για μια πολυγονιδιακή διαταραχή, ενώ άλλοι προτείνουν ένα μονογονιδιακό επικρατές πρότυπο κληρονομικότητας.
Στις μητέρες και αδελφές των γυναικών με ΣΠΩ, η πολυκυστική μορφολογία στο υπερηχογράφημα εμφανίζεται με εντυπωσιακή συχνότητα και μαζί με την υπερανδρογοναιμία παρατηρείται στο 50% των περιπτώσεων. Οι αδελφοί των γυναικών με το σύνδρομο έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξημένα επίπεδα DHEAS.
Πρόσφατα μελέτη 150 μελών σε δέκα οικογένειες γυναικών με αυτό το σύνδρομο, στις οποίες η πρόωρη αλωπεκία στους άνδρες, χαρακτηρίστηκε ως ο «άρρην φαινότυπος», αποκάλυψε ενδείξεις αυτοσωμικού κυρίαρχου χαρακτήρα κληρονομικότητας.
Δεδομένου του ευρέως κλινικού φάσματος το οποίο καλύπτει ο φαινότυπος του συνδρόμου, από τον δασυτριχισμό με κανονικό κύκλο έως τις διαταραχές της εμμηνορρυσίας με απουσία δασυτριχισμού, είναι δύσκολο να συμπεράνει κανείς ότι η υπερανδρογοναιμία στις ωορρηκτικές γυναίκες με το σύνδρομο προέρχεται από την ίδια γενετική βάση με εκείνες που έχουν ανωορρηξία. Οι ερευνητικές προσπάθειες για τον προσδιορισμό της γενετικής βάσης του συνδρόμου κινούνται διαγραμματικά προς τους δύο επικρατούντες πόλους της παθογένειας του συνδρόμου, η μία προς τις διαταραχές της στεροειδογένεσης, ειδικότερα της υπερανδρογοναιμίας και η άλλη προς τις διαταραχές του μεταβολισμού ειδικότερα της αντίστασης στην ινσουλίνη
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ α)Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Συνήθως εμμηνορρυσία συμβαίνει λιγότερο από έξι φορές το χρόνο, μολονότι ορισμένες γυναίκες παρουσιάζουν έμμηνο ρύση κάθε μήνα αλλά πιθανόν να πρόκειται για ανωορρηκτικούς κύκλους. Η πρωταρχική βλάβη των διαταραχών της εμμήνου ρύσεως είναι η ανωοθυλακιορρηξία. Επειδή η παραγωγή των οιστρογόνων είναι συνεχής, χωρίς δηλαδή έκθεση σε προγεστερόνη, το παραγωγικό ενδομήτριο γίνεται υπερπλαστικό. Εφόσον το πάχος του ενδομητρίου σε κάποια φάση δεν υποστηριχθεί από οιστρογόνα, μπορεί να παρατηρηθεί απόπτωση των υψηλότερων στιβάδων, με ήπια αιμορραγία ή με κηλίδες αίματος. Σε άλλες περιπτώσεις που η πτώση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων είναι αιφνίδια, ενδέχεται να παρουσιασθεί σημαντική αιμορραγία, η οποία σπάνια μπορεί να χρειάζεται άμεση κλινική αντιμετώπιση.
Σε μια μελέτη επιπολασμού της ανωορρηξίας σε μη νοσηλευόμενο πληθυσμό, ο επιπολασμός της ολιγο-ανωορρηξίας ήταν 12% και το 1/3 αυτών πληρούσε τα ΝΙΗ κριτήρια για ΣΠΩ, ενώ σε μια άλλη μελέτη 247 γυναικών με αραιομηνόρροια ή αμηνόρροια, το 90% εκείνων με αραιομηνόρροια είχαν εργαστηριακά ή/και κλινικά στοιχεία που τεκμηριώνουν το ΣΠΩ.
nbsp; Οι διαταραχές της εμμήνου ρύσεως εμφανίζονται συνήθως από την εφηβεία, δηλαδή γύρω από την εμμηναρχή. Πάντως σε πολλές περιπτώσεις νέων κοριτσιών, χωρίς ΣΠΩ, κατά την διάρκεια των 2 πρώτων ετών από την εμμηναρχή ενδέχεται να εμφανιστούν διαταραχές της εμμήνου ρύσεως λόγω ανωοθυλακιορρηξίας.
β) Κλινικές εκδηλώσεις από το δέρμα
i) Ακμή
Η ακμή εμφανίζεται κυρίως στο πρόσωπο και σε μικρότερο βαθμό στη ράχη, στο θώρακα και στους ώμους. Στον κορμό οι βλάβες ανευρίσκονται περισσότερο κοντά στη μέση γραμμή. Προς το παρόν δεν υπάρχουν κριτήρια για την «ποσοτική» βαθμολόγηση της ακμής.
ii) Αλωπεκία ανδρογενετικού τύπου
Η αλωπεκία που αναπτύσσεται στις γυναίκες με ΣΠΩ συνήθως εξελίσσεται παρόμοια με αυτήν των ανδρών, δηλαδή σύμφωνα με την κλινική διαδρομή που διαμορφώθηκε σε στάδια από τον Hamilton. Τις περισσότερες φορές, φτάνει μέχρι το στάδιο IV από τα VII που έχουν χαρακτηρισθεί. Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται από λέπτυνση των τριχών και από αραίωσή τους με υποχώρηση των μετωποκροταφικών περιοχών τριγωνικά και από διάνοιξη κυκλικής περιοχής αραιότερης τριχοφυΐας στην κορυφή της κεφαλής. Σε ένα μικρότερο ποσοστό ασθενών, η αραίωση των τριχών εξελίσσεται διαφορετικά, είτε διάχυτα στην κροταφοβρεγματική περιοχή με διατήρηση της μετωποκροταφικής γραμμής (διαμόρφωση κατά Ludwig), ή με υποχώρηση της γραμμής της τριχοφυΐας στο κέντρο του μετώπου και συνέχεια της αραίωσης κατά μήκος της μέσης γραμμής της κεφαλής μέχρι την κορυφή.
iii) Δασυτριχισμός
Στο δασυτριχισμό (hirsutism) λαμβάνει χώρα μετατροπή τριχώματος που στη γυναίκα φυσιολογικά είναι χνούδι, σε τελική τρίχα. Λαμβάνει, δηλαδή, χώρα μια αύξηση της κυκλικής αναπτύξεως, του βαθμού αναπτύξεως και της διαμέτρου των τριχών, σε περιοχές του σώματος όπου οι τρίχες είναι ιδιαίτερα μικρές σε διάμετρο και ύψος όπως στο πρόσωπο (ανάπτυξη τριχώματος ανδρικού τύπου). Εντοπίζεται κεντρικά στο γένειο, στο άνω χείλος, στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα, στην πλάτη, στην οσφυϊκή χώρα και στην έσω επιφάνεια των μηρών. Η εκτίμηση της τρίχωσης του σώματος γίνεται με μια ποσοτική μέθοδο υπολογισμού σύμφωνα με την οποία ελέγχεται η ύπαρξη και η πυκνότητα της τρίχωσης σε 11 θέσεις του κορμού με κλίμακα από το μηδέν έως το τέσσερα. Ο βαθμός μηδέν υποδηλώνει την πλήρη απουσία τρίχωσης. Το άθροισμα των βαθμών των 9 από τις 11 θέσεις εκφράζει το βαθμό τρίχωσης του σώματος. Άθροισμα μεγαλύτερο από 8 βαθμούς υποδηλώνει υπερτρίχωση, η οποία είναι τόσο βαρύτερη όσο μεγαλύτερο είναι το άθροισμα των 9 θέσεων.
iv) Μελανίζουσα ακάνθωση
Πρόκειται για δερματική εκδήλωση που χαρακτηρίζεται από υπερκεράτωση και καφεοειδή ή μελανίζουσα υπέρχρωση του δέρματος. Εντοπίζεται συνήθως στις δερματικές πτυχές του τραχήλου και της μασχάλης. Στο ΣΠΩ εμφανίζεται σε ποσοστό 5-10%. Η παθογένεια της μελανίζουσας ακάνθωσης δεν έχει αποσαφηνισθεί. Η επικρατέστερη άποψη είναι εκείνη της μη ειδικής δράσης της υπερινσουλιναιμίας, που προάγει την αύξηση των κυττάρων της επιδερμίδας ή και των ινοβλαστών καταλήγοντας στη δημιουργία των αλλοιώσεων που εμφανίζονται στο δέρμα
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Οι μεταβολικές διαταραχές που απαντώνται στο ΣΠΩ συνίστανται στην παχυσαρκία, την αντίσταση στην ινσουλίνη, την υπερινσουλιναιμία, τη δυσλιπιδαιμία και τη διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη. Οι μεταβολικές διαταραχές του ΣΠΩ εμφανίζονται ενωρίς κατά τη νεανική ζωή και μπορεί να θέτουν τις νεαρές ασθενείς σε αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου.
α) Παχυσαρκία
Παχυσαρκία παρατηρείται στο 30-50% των γυναικών με ΣΠΩ. Οι ασθενείς με ΣΠΩ εμφανίζουν συνήθως κεντρικού τύπου παχυσαρκία που συνήθως οφείλεται σε αύξηση του σπλαγχνικού λίπους και η οποία είναι ανεξάρτητη από το δείκτη μάζας σώματος. Ο υπολογισμός του λόγου της περιμέτρου μέσης προς την περίμετρο ισχίου (WHR = waist tο hip ratio) είναι αξιόπιστη κλινικώς και φαίνεται να εκφράζει επαρκώς την ποσότητα του σπλαγχνικού λίπους.Σε γυναίκες με το σύνδρομο, η κατανομή αυτή του σωματικού λίπους έχει βρεθεί ότι σχετίζεται συχνότερα με διαταραχές της έκκρισης και της δράσης της ινσουλίνης, της ανοχής στη γλυκόζη και του μεταβολισμού των λιπιδίων, με υψηλότερη διαστολική πίεση καθώς και υψηλότερα επίπεδα ανδρογόνων, συγκριτικά με γυναίκες αντίστοιχης ηλικίας και δείκτη μάζας σώματος. Επιπρόσθετα αποτελεί πρόσθετο επιβαρυντικό παράγοντα για την απαντώμενη δυσλιπιδαιμία.
β) Διαταραχές μεταβολισμού υδατανθράκων
Συνήθως, κατά τη διάγνωση του συνδρόμου, τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας είναι φυσιολογικά και η δυσανεξία στους υδατάνθρακες αποκαλύπτεται με ειδικές δυναμικές δοκιμασίες όπως η κλασική OGTT, η ivGTT, και η υπερινσουλιναιμική ευγλυκαιμική αντλία. Ένα υψηλό ποσοστό των γυναικών με ΣΠΩ έχει διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, όπως διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (ΔΑΓ) (30-40%) ή ΣΔ2 (10%, στην τρίτη με τέταρτη δεκαετία της ζωής) νωρίτερα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.Σε μια μεγάλη ελεγχόμενη προοπτική μελέτη, το 38.6% των ασθενών με ΣΠΩ είχε είτε ΔΑΓ (31,1%) είτε ΣΔ2 (7.5%) έναντι 14% και 0%, αντίστοιχα των μαρτύρων. Επιπλέον, η ελάττωση της ινσουλινοεξαρτώμενης πρόσληψης γλυκόζης από τους ιστούς φτάνει περίπου το 35-40%, είναι δηλαδή παρόμοιου βαθμού με αυτή που παρατηρείται στο ΣΔ2 και ανεξάρτητη της παχυσαρκίας.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη απαντάται σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών, ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος. Αποτελεί κυρίαρχο συστατικό του συνδρόμου και κατέχει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια αυτού γιατί επιτείνει μέσω πολλαπλών μηχανισμών την υπερανδρογοναιμία που χαρακτηρίζει το ΣΠΩ. Η παρατηρούμενη αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε αντιρροπιστική υπερινσουλιναιμία με αρνητικές επιδράσεις σε διάφορους ιστούς. 'Έτσι, παρατηρείται αυξημένη έκκριση ανδρογόνων από τα κύτταρα της θήκης, μελανίζουσα ακάνθωση στο δέρμα, δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και από το ήπαρ μειωμένη έκκριση SHBG και διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων. Επιπρόσθετα, σε ένα ποσοστό ασθενών παρατηρείται μειωμένη έκκριση ινσουλίνης στην πρώιμη φάση, η οποία μαζί με το θετικό οικογενειακό ιστορικό ΣΔ2 αποτελούν επιπρόσθετους προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη και ΣΔ2. Τέλος, ο επιπολασμός του ΣΠΩ μεταξύ των διαβητικών γυναικών είναι 5 φορές υψηλότερος από τις φυσιολογικές γυναίκες. Τα παραπάνω επιβεβαιώνονται και από μελέτες που δείχνουν τη βελτίωση των μεταβολικών και ορμονικών παραμέτρων με τη χορήγηση ουσιών, οι οποίες ευαισθητοποιούν τους ιστούς στη δράση της ινσουλίνης όπως η μετφoρμίνη.
γ) Δυσλιπιδαιμίες
Το λιπιδαιμικό προφίλ των γυναικών με ΣΠΩ χαρακτηρίζεται από:
-
Αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης ορού
-
Αυξημένα επίπεδα LDL
-
Αυξημένα επίπεδα VLDL
-
Αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων
-
Μειωμένα επίπεδα HDL
Αυτό το παθολογικό λιπιδαιμικό φορτίο που παρατηρείται στις γυναίκες με ΣΠΩ, έχει δειχθεί ότι αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η δυσλιπιδαιμία συνήθως συνυπάρχει με διάφορους επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως η παχυσαρκία, ο αυξημένος λόγος WHR, η υπερινσουλιναιμία και η υπερανδρογοναιμία. Η αναγνώριση της σχέσης αιτίου-αιτιατού, μεταξύ των παραπάνω, με σκοπό την ανίχνευση ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου, εμφανίζεται εξαιρετικά δύσκολη.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερανδρογοναιμία φαίνεται πως συμβάλλουν στο αθηρωγόνο λιπιδαιμικό φορτίο, με διάφορους τρόπους όπως μέσω της ρύθμισης των ενζύμων. Η αντίσταση στην ινσουλίνη διαταράσσει την ικανότητα της ινσουλίνης να ασκήσει την αντιλιπολυτική της δράση. H υπερινσουλιναιμία αυξάνει τη λιπόλυση με μια επακόλουθη αύξηση στα επίπεδα των μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων (ΜΕΛΟ). Τα υψηλά επίπεδα ΜΕΛΟ οδηγούν σε υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και μειώνουν τα επίπεδα της HDL. Τα ανδρογόνα, ειδικά η τεστοστερόνη, μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο μειώνοντας τη δραστηριότητα της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης στα λιποκύτταρα της κοιλιακής χώρας ή προκαλώντας διαταραχή στη δραστηριότητα της ηπατικής λιπάσης και της πρωτεΐνης-μεταφορέα του εστέρα της χοληστερόλης.
Η ανδροειδούς τύπου παχυσαρκία, που παρατηρείται στο ΣΠΩ συνοδεύεται από χαμηλά επίπεδα HDL και υψηλά LDL και τριγλυκεριδίων, λόγω των υψηλών συγκεντρώσεων ελεύθερων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) και των υδατανθράκων που δεν μεταβολίζονται επαρκώς. Συνεπώς, η υπερανδρογοναιμία και η υπερινσουλιναιμία ενοχοποιούνται τόσο για την κεντρική παχυσαρκία όσο και για τη μείωση της HDL.
Αξίζει να σημειωθεί πως η χορήγηση φλουταμίδης, σε μια ομάδα ασθενών με ΣΠΩ οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του λόγου LDL/HDL, των επιπέδων ολικής χοληστερόλης, LDL και τριγλυκεριδίων και στην αύξηση των επιπέδων της HDL.
δ) Αρτηριακή Υπέρταση
Οι γυναίκες με ΣΠΩ εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για αρτηριακή υπέρταση, λόγω της παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Ο αυξημένος κίνδυνος αρτηριακής υπέρτασης έχει καταδειχθεί σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ιστορικό ΣΠΩ. Ο επιπολασμός της υπό αγωγή αρτηριακής υπέρτασης, βρέθηκε 3 φορές υψηλότερος στις γυναίκες με ιστορικό ΣΠΩ μεταξύ των ηλικιών 40 και 59 ετών σε σχέση με υγιείς γυναίκες.
Μελέτες που συγκρίνουν νεότερες γυναίκες με ΣΠΩ και μάρτυρες με παρόμοια ηλικία, δεν βρήκαν διαφορά στην αρτηριακή πίεση 24ώρου, ενώ άλλες διαπίστωσαν υψηλότερη αρτηριακή πίεση 24ώρου, διαφορά που παρέμεινε και μετά από διόρθωση για την κατανομή του σωματικού λίπους και την αντίσταση στην ινσουλίνη.
Οι μηχανισμοί που πιθανόν να συμμετέχουν στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης στις γυναίκες με ΣΠΩ δεν έχουν διευκρινιστεί επαρκώς. Σε νεαρές γυναίκες με ΣΠΩ έχουν βρεθεί υψηλότερα επίπεδα ρενίνης πλάσματος καθώς και θετική συσχέτιση των επιπέδων αυτών με τα επίπεδα τεστοστερόνης πλάσματος. Άλλοι μηχανισμοί θα μπορούσαν να είναι η αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών και γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια.
ε) Μακροαγγειοπάθεια - Διαταραχές πηκτικότητας
Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες, οι δε ασθενείς με ΣΠΩ έχει υπολογιστεί ότι διατρέχουν έως και 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Μελέτες, έδειξαν αύξηση στον ορό γυναικών με ΣΠΩ διαφόρων δεικτών πρώιμης αθηροσκλήρυνσης όπως της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, της IL-18, και της ομοκυστεΐνης καθώς και δυσλειτουργία του ενδοθηλίου.
Πρόσφατα, η αξιολόγηση της προ κλινικής ή ασυμπτωματικής αγγειακής νόσου με μη-επεμβατικές δοκιμασίες έδειξε αυξημένη προδιάθεση για ανάπτυξη αθηροσκλήρυνσης σε νεαρές και μέσης ηλικίας ασθενείς με ΣΠΩ καθώς παρατηρήθηκε μεγαλύτερη πάχυνση του έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) των καρωτίδων και συχνότερα ασβέστωση των στεφανιαίων αγγείων συγκριτικά με υγιείς γυναίκες.
nbsp; Επομένως, οι γυναίκες με ΣΠΩ αντιπροσωπεύουν πιθανά τη μεγαλύτερη ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου σε νεαρή ηλικία. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχουν ακόμη στη διεθνή βιβλιογραφία σαφή συμπεράσματα όσον αφορά την αιτιολογία του αυξημένου κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο που παρατηρείται στις γυναίκες με ΣΠΩ.
Πολλές από τις μεταβολικές διαταραχές, που χαρακτηρίζουν το ΣΠΩ, συνοδεύονται από μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα. Η ισορροπία ανάμεσα στη δραστηριότητα του ΡΑΙ-1 (plasminogen activator inhibitor 1) και του TΡΑ (tissue plasminogen activator) ρυθμίζει την τοπική ινωδόλυση στην επιφάνεια του αυλού των αγγείων. Στο ΣΠΩ έχει βρεθεί αυξημένη δραστηριότητα του ΡΑΙ-1, με αποτέλεσμα μειωμένη ινωδολυτική δραστηριότητα και προδιάθεση σχηματισμού θρόμβων, θέτοντας έτσι σε κίνδυνο θρομβωτικής νόσου και μακροαγγειοπάθειας τις γυναίκες αυτές. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι το ΡΑΙ-1 είναι πιο αυξημένο στις ανωορρηκτικές ΣΠΩ σε σχέση με γυναίκες με ΣΠΩ μορφολογία και κανονική περίοδο. Στην παθογένεια ενοχοποιείται η υπερινσουλιναιμία, η οποία αυξάνει την ηπατική παραγωγή του PAI-1, και η παρουσία του πολυμορφισμού, που ενοχοποιείται και για την αυξημένη σύνθεση του PAI-l.
ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Πότε πρέπει να πάω στο γιατρό;
Η πρώιμη διάγνωση του συνδρόμου μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του κινδύνου από μακροχρόνιες επιπλοκές της νόσου όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και οι καρδιαγγειακές παθήσεις. Θα πρέπει κάθε γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας που εμφανίζει ανώμαλο κύκλο περιόδου, παχυσαρκία, ακμή ή υπερτρίχωση να ελέγχεται για το σύνδρομο.
Πως διαγιγνώσκεται το ΣΠΩ;
Η διάγνωση μπαίνει βασισμένη στα ευρήματα από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση, τα αποτελέσματα των ορμονικών, βιοχημικών και αιματολογικών εξετάσεων και το υπερηχογράφημα των ωοθηκών.
Είναι δυνατόν να έχω πολυκυστικές ωοθήκες χωρίς να έχω το σύνδρομο;
Περίπου το 20-30% των γυναικών έχουν πολυκυστικές ωοθήκες ενώ υπολογίζεται πως μόνο το 5-10% από αυτές θα έχουν το σύνδρομο.
Μπορώ να έχω ΣΠΩ, χωρίς να έχω κύστεις στις ωοθήκες;
Με τη βοήθεια της σύγχρονης, μη επεμβατικής υπερηχογραφίας υψηλής διακριτικής ικανότητας, εκτιμήθηκε απεικονιστικά η εμφάνιση των ωοθηκών, αποδίδοντας μας τη μορφολογική εικόνα των πολυκυστικών ωοθηκών στο ΣΠΩ. Εντούτοις, τα μεμονωμένα αυτά ευρήματα δεν είναι ειδικά. Στην πραγματικότητα, γυναίκες με άλλες αιτίες ανωορρηξίας ενδέχεται να έχουν πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών στο υπερηχογράφημα καθώς και αυξημένα επίπεδα LH ορού, χωρίς να μπορούμε να τις διαχωρίσουμε. Από την άλλη πλευρά, πολυκυστικές ωοθήκες με ή χωρίς διαταραχές του κύκλου ή υπερτρίχωση είναι συχνά ευρήματα σε γυναίκες με υπερανδρογοναιμία που παρουσιάζονται με κλινικά συμπτώματα ακμής, σμηγματόρροιας, ή αρρενοποιητικού τύπου αλωπεκία. Τελικά μέχρι και 23% των φυσιολογικών γυναικών πληρούν τα υπερηχογραφικά κριτήρια για πολυκυστικές ωοθήκες.
Μπορούν οι γυναίκες με ΣΠΩ να μείνουν έγκυες;
Οι γυναίκες με PCOS χαρακτηρίζονται από παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης και μεταβολικό σύνδρομο. Αυτές οι ανωμαλίες επηρεάζουν την ανάπτυξη των ωαρίων και την ενδομήτρια ικανότητα, τον πλακούντα και την έκβαση της εγκυμοσύνης και δρουν ανεξάρτητα από το PCOS στη μείωση της αναπαραγωγικής ικανότητας. Η παχυσαρκία και η διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης σχετίζονται με αυξημένο χρόνο επίτευξης εγκυμοσύνης, μειωμένη γονιμότητα και επιπλοκές εγκυμοσύνης. Ένας αυξημένος ΔΜΣ (BMI) σχετίζεται στενά με τα αναπαραγωγικά αποτελέσματα τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και στον πληθυσμό της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επιπλέον, τα ποσοστά ζωντανών γεννήσεων είναι ακόμη χαμηλότερα όταν η παχυσαρκία σχετίζεται με PCOS. Τέλος, το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται επίσης με μεγαλύτερο χρόνο για την επίτευξη εγκυμοσύνης και υπογονιμότητας σε γενικούς πληθυσμούς που είναι ανεξάρτητοι από την παχυσαρκία και σε ασθενείς με PCOS που υποβάλλονται σε εξωσωματική.
Οι γυναίκες με PCOS, σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς PCOS, αναζητούν συμβουλές για υπογονιμότητα και υποβάλλονται σε Τεχνολογία Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ART) πιο συχνά, είναι μεγαλύτερης ηλικίας και είναι πιο πιθανό να είναι άτοκες τη στιγμή του τοκετού. Η πιθανότητα ενός πρώτου τοκετού είναι ~20% χαμηλότερη από τις αντίστοιχες γυναίκες χωρίς PCOS όταν εξετάζονται οι συνολικές εγκυμοσύνες και ~40% χαμηλότερη λαμβάνοντας υπόψη μόνο τις αυθόρμητες εγκυμοσύνες, με έναν χρόνο έως τον πρώτο τοκετό μετά από αυθόρμητη σύλληψη ~2 χρόνια περισσότερο. Επιπλέον, οι γυναίκες με PCOS έχουν τον ίδιο αριθμό παιδιών στο τέλος της αναπαραγωγικής περιόδου και παρόμοιο επιπολασμό για τουλάχιστον ένα παιδί σε σύγκριση με τις αντίστοιχες γυναίκες χωρίς PCOS.
Οι γυναίκες με PCOS διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών όψιμης εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης που προκαλείται από την εγκυμοσύνη, της προεκλαμψίας, του σακχαρώδη διαβήτη κύησης και του πρόωρου τοκετού. Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών πρώιμης εγκυμοσύνης, όπως αποβολή, έχει επίσης αποδειχθεί σε γυναίκες με PCOS σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς PCOS, ανεξάρτητα μάλιστα από το BMI. Τα νεογνά γυναικών με PCOS διατρέχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εισαγωγής στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών και περιγεννητική θνησιμότητα. Τα προβλήματα αυτά φαίνεται να σχετίζονται στενά με τα επίπεδα ανδρογόνων, τους δείκτες αντίστασης στην ινσουλίνη και μια κατάσταση χαμηλού βαθμού χρόνιας φλεγμονής, τα οποία είναι πιο συχνά σε συγκεκριμένους φαινότυπους PCOS.
Ποιοι είναι οι μακροχρόνιοι κίνδυνοι από το ΣΠΩ;
Οι γυναίκες που έχουν ΣΠΩ έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, στεφανιαία νόσο, αθηρωμάτωση. Επιπλέον οι ασθενείς με ΣΠΩ, λόγω της ανεξέλεγκτης δράσης των οιστρογόνων έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν δυσλειτουργική μητρορραγία, υπερπλασία του ενδομητρίου και καρκίνο του ενδομητρίου.
Τι είδους παρακολούθηση απαιτείται;
Ακόμα και αν δεν επιθυμείται εγκυμοσύνη θα πρέπει οι γυναίκες με ΣΠΩ να προσέχουν πολύ τα επίπεδα του σακχάρου και των τριγλυκεριδίων τους, τη χοληστερόλη και την πίεση τους και να τα ελέγχουν τουλάχιστον μια φορά το χρόνο, ενώ πιο συχνή παρακολούθηση απαιτείται αν οι τιμές τους δεν είναι φυσιολογικές.
|
