Σακχαρώδης Διαβήτης & Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Ρόλος του eGFR και της Λευκωματουρίας στην επιλογή αγωγής

Η συνύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) και Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΧΝΑ) αποτελεί ένα από τα συχνότερα και κλινικά πιο απαιτητικά σενάρια στην καθημερινή πράξη.
Η επιλογή της αντιδιαβητικής αγωγής δεν βασίζεται πλέον μόνο στο σάκχαρο, αλλά σε μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση που περιλαμβάνει:

• eGFR (νεφρική λειτουργία)

• Λευκωματουρία (ACR) (δείκτης νεφρικής βλάβης και καρδιαγγειακού κινδύνου)

Γιατί eGFR ΚΑΙ λευκωματουρία;

• Το eGFR δείχνει πόσο καλά φιλτράρουν τα νεφρά

• Η λευκωματουρία δείχνει πόσο έχουν ήδη βλαφθεί

Ασθενής με φυσιολογικό eGFR αλλά αυξημένη λευκωματουρία έχει ΧΝΑ και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Αντιδιαβητικά φάρμακα & ΧΝΑ

Μετφορμίνη

Η μετφορμίνη παραμένει φάρμακο πρώτης γραμμής, αλλά:

• eGFR ≥45: ασφαλής

• eGFR 30–44: μείωση δόσης, στενή παρακολούθηση

• eGFR <30: αντένδειξη

Η λευκωματουρία δεν απαγορεύει τη μετφορμίνη από μόνη της, αλλά αυξάνει την ανάγκη παρακολούθησης.

SGLT2 inhibitors

(empagliflozin, dapagliflozin κ.ά.)

Αποτελούν θεμέλιο λίθο στη ΧΝΑ με ΣΔ.

• Προσφέρουν:

  • νεφροπροστασία

  • μείωση λευκωματουρίας

  • καρδιαγγειακή προστασία

Χρήση βάσει eGFR:

• ≥45: πλήρες όφελος

• 30–44: νεφρο- & καρδιοπροστασία (όχι έντονη υπογλυκαιμική δράση)

• <30: όχι νέες ενάρξεις (με λίγες εξαιρέσεις)

Η λευκωματουρία είναι ένδειξη, όχι αντένδειξη.

GLP-1 αγωνιστές

(liraglutide, semaglutide, dulaglutide)

• Ασφαλείς σε:

  • eGFR ≥30

• Δεν απαιτούν προσαρμογή δόσης

• Μειώνουν:

  • βάρος

  • καρδιαγγειακό κίνδυνο

  • πιθανώς τη λευκωματουρία

Προσοχή σε προχωρημένη ΧΝΑ λόγω κινδύνου αφυδάτωσης από γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

DPP-4 inhibitors

(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin)

• Ασφαλή σε ΧΝΑ

• Απαιτούν προσαρμογή δόσης ανάλογα με eGFR

Εξαίρεση:
Linagliptin → δεν αποβάλλεται από τα νεφρά
Χωρίς ρύθμιση δόσης σε όλα τα στάδια ΧΝΑ

Σουλφονυλουρίες

• Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε ΧΝΑ

• Glibenclamide: αντένδειξη

• Gliclazide / Glimepiride: μόνο με μεγάλη προσοχή

Όσο πέφτει το eGFR, τόσο λιγότερο κατάλληλες.

Ινσουλίνη

Η ινσουλίνη:

• δεν αντενδείκνυται σε ΧΝΑ

• καθαρίζεται από τα νεφρά

Όσο μειώνεται το eGFR:

• αυξάνεται η διάρκεια δράσης

• αυξάνεται ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας

• απαιτείται μείωση δόσεων

Pioglitazone

• Δεν επηρεάζεται από το eGFR

• Όχι σε:

  • καρδιακή ανεπάρκεια

  • κατακράτηση υγρών

Νεφρικά ασφαλής, καρδιακά όχι πάντα.

Πώς συνδυάζονται όλα στην πράξη

Σε ασθενή με ΣΔ και ΧΝΑ:

1. Εκτίμηση eGFR & ACR

2. ACEi ή ARB αν υπάρχει λευκωματουρία

3. SGLT2 inhibitor (αν eGFR το επιτρέπει)

4. GLP-1 RA αν χρειάζεται περαιτέρω ρύθμιση

5. Αποφυγή φαρμάκων με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας

Κεντρικό μήνυμα

Στον διαβήτη με ΧΝΑ δεν θεραπεύουμε μόνο το σάκχαρο. Θεραπεύουμε τον νεφρό, την καρδιά και τον ασθενή συνολικά.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

eGFR (G) × Λευκωματουρία – ACR (A)

Οριζόντια: Λευκωματουρία (ACR, mg/g)

Κάθετα: eGFR (ml/min/1,73 m²)

 eGFR: http://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/mdrd-egfr